卫生部长：医改已下定决心再深的水也要趟

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编者按:2月23日以来，《人民观点》栏目推出了一系列关于“深化改革认识论”的评论，分别以“宁为耳语，不为危机”、“不失时机，克服困难”、“重点领域重点突破”、“立足国情，循序渐进”为题，阐述了当前的改革形势和任务，引起了社会的广泛关注。

从今天开始，我们的目标是一些关键的改革领域。这些领域的改革取得了哪些重要进展，面临哪些困难和挑战，以及如何调动最大力量克服困难...这些地区和地方的负责人将根据具体的改革实践谈谈他们的经验和体会。今天，我们邀请卫生部长诸宸加入我们医疗改革的前沿。

□新医改是改革开放以来最深刻的一轮医疗卫生体制改革。目前，它已进入“深水区”，正在“全力以赴”

□医改的复杂性涉及政府与市场、公平与效率、需求方与供给方、医患、改革与投资等多重利益关系。

-不管水有多深。只有当我们有勇气首先改革自己，我们才能得到人民和社会各界的理解

□改革需要与时间赛跑。改革越深入，越不能独自战斗

“全面攻击”需要“顶级设计”

本报评论部:在深化改革的关键领域，医疗卫生体制改革无疑是最感人的。2009年，深化医疗改革全面启动。一个多月前，国务院发布了《十二五期间深化医药卫生体制改革规划和实施方案》。在新一轮医疗改革中，“顶层设计”的意识更加清晰。这是为什么？

诸宸:这一轮医疗改革是改革开放以来最深刻的。我们首次确立了将基本医疗卫生体系作为公共产品提供给全民的基本理念。自2009年4月启动以来的三年时间里，参加基本医疗保障的人数已超过13亿，占95%以上，特别是新型农村合作医疗制度使广大农村人口享受到了基本权利；基层综合改革取得重大进展。所有政府办的基层医疗卫生机构都建立了基本药物制度，70%以上的地区有符合标准的县乡两级医疗卫生服务机构。这是一项了不起的成就。人们得到了实实在在的好处，这也表明了改革方向的正确性。

当前，医疗改革已进入“深水地带”，各种制度性和体制性障碍无法回避或绕开，正处于“全面解困”阶段。我们强烈认为，加强顶层设计、完善政策体系、注重宏观指导、加强末端治理是推进医疗改革的战略措施。

本报评论部:如何确保“顶层设计”的科学性、可操作性、连续性和有效性？

诸宸:医疗改革是一个世界性的问题，也是一个复杂的系统工程。没有“顶级设计”，这将是困难的。包括西方发达国家在内的许多国家都在不断调整和改革医疗保险制度。我们的经验是，无论选择什么样的模式，都必须尊重医疗卫生事业发展的规律，注重制定符合我国国情的改革目标和路径。

在路径设计方面，近三年来，医疗改革总体上沿着“地方试点-总结经验-扩大试点-进一步总结”的路径推进。这样做，我们希望将改革的风险降至最低。像公立医院改革一样，我们采取了“先易后难，先基层后中心，先农村后城市”的做法。为什么？由于县级医院承担着9亿中国人特别是农民的医疗责任，是连接城乡卫生资源的枢纽，特别是近三年来，县级医院的服务能力不断增强，成本相对较低，因此改革成本相对较低。从县级医院开始，90%的居民可以留在县外就医，这有利于优化城乡医疗资源的合理配置。

一个好的顶层设计应该明确中央层面的基本思路、原则和基本路径，尊重地方的主动精神，注重中央和地方的主动性，特别是地方自主决策和加强顶层引导的有机结合。

改革是一项系统工程，涉及面广，但有必要明确责任主体，从而增强改革的动力和效率。

用更大的勇气和智慧打破“利益关系”

本报评论部:医改之所以复杂、艰巨、敏感，是因为它是一个世界性的问题，涉及政府与市场、公平与效率、需求方与供给方、医患、改革与投资等诸多方面。如何处理这些关系？

诸宸:医疗改革的难点在于如何处理这些利益。坦率地说，有许多意见，许多讨论和一些分歧。但没关系。改革进程本身就是在讨论和辩论中收集和扩大社会共识的过程。

事实上，我们在一些关键问题上已经达成了很多共识。例如，过度市场化不符合中国社会主义制度的基本特征和医疗卫生行业的基本属性，在当前经济条件下过分强调政府的“大一揽子”是不现实的，也不符合医疗卫生事业的发展规律。另一个例子是，财政投入是一个重要的保证，但投入的简单增加并不意味着服务效率的不可避免的提高，它必须与体制改革相匹配。例如，“需求保护方”需要建立基本的医疗保障体系，但为了确保群众的利益，它还需要通过投资公立医院基础设施和实施绩效工资改革来“保护供应商”。有了这些共识，我们将找到关键突破，以更大的勇气深化医疗改革。

本报评论部:改革正在走出困境。然而，我们已经注意到，医疗改革不是害怕困难，而是仅仅面对困难。公立医院是群众关心的、利益复杂的，已被列入今年的政府工作报告。目前，有没有解决问题的方向？

诸宸:公立医院改革是一根“硬骨头”，对于解决当前人民群众看病难、看病贵的问题具有重要意义。然而，它涉及到一个长长的利益链条，不可避免地触及到不同领域和群体的切身利益，如药品生产和流通、医疗机构、医务人员和病人。在党中央、国务院的坚强领导下，卫生部已经下定决心:不管水有多深，都要去。只有当我们有勇气首先改革自己，我们才能得到人民和社会各界的理解，得到我们兄弟部门的支持。

有人担心，如果我们打破以药养医的机制，政府的投入便会不到位，不利于医院的发展和运作，最终会转嫁到普罗市民身上。

事实上，这种担心是不必要的。人们只看到10%的政府直接拨款比例太小，却忘记了医疗保险也是政府对公立医院的投资，也是一种更重要的投资方式。事实上，大多数县级医院的收入有50%来自新型农村合作医疗制度。随着基本医疗保险的完善，它将成为公立医院改革的最大动力和保障。此外，去年中国的门诊人数达到了62.7亿。只要医疗服务价格合理，医务人员的劳动报酬提高，取消以药就医不仅会影响医务人员的收入水平，而且有助于从制度上解决当前的医患矛盾。

最近，陕西省增加了财政投入，并在所有县级公立医院取消了“以药养医”。去年底，浙江开始在六个县进行公立医院改革试点。通过价格调整、支付改革、增加财政投入等综合措施，取得了良好的效果，受到了地方政府、群众和医疗机构的欢迎，并计划在今年内在全省推广。今年，这项改革将在全国300个试点县进行。

因此，虽然深水区改革困难重重，但我有信心，只要我们寻找方向和路径，敢于调整利益关系，就一定会有突破。

改革正与大众的期望赛跑

本报评论部:改革不可能一蹴而就，我们既要有信心，也要有耐心。但是人们的期望和要求非常迫切。你有压力吗？

诸宸:必须承认，医疗改革的进展和效果与人民的期望还有一定的距离。改革需要与时间赛跑。与此同时，改革越深入，它就越无力独自战斗。这不仅是压力，也是我们深化改革的动力，我们需要顶层设计。

现在我们面临着许多迫切的问题，包括各种利益关系能否处理好，医患关系如何正常，政策环境如何完善等等。如果我们谈论“最大的担忧”，那就是人才问题，尤其是基层人才队伍建设。毫不夸张地说，它将影响医疗改革的成败。

你为什么这么说？从国际角度看，医疗改革成功的一个重要标志是人民的健康和长寿；从改革因素来看，决定医疗改革成败的关键环节是基层医疗机构的服务能力。群众最强烈的声音和最直接的评价就是看“看病难、看病贵”的问题能否解决。

这些都指向基层医务工作者的建设。中国慢性病死亡人数占总死亡人数的85%，这意味着大多数人需要日常的社区诊断和护理。现状如何？大医院的医生不愿意去基层，大量的全科医生供不应求。人力资源匮乏、素质低下、结构不合理、政策支持不足都是制约人才队伍建设的主要障碍。

本报评论部:我们能否理解，基层人才的力量不仅是医疗改革成功的“果实”，也是进一步深化改革的“事业”？

诸宸:是的。医疗改革的最终目标是造福人民。这一目标能否实现，医疗改革措施能否全面落实，取决于广大卫生工作者能否积极参与医疗改革。当然，基层人才队伍建设是一个系统工程，也需要顶层设计。

总之，有很多困难，我们也在积极尝试用“中国式的方法”来解决这个问题。尤其希望在改革的过程中，能够得到全社会的关注、理解、宽容和支持，为医疗改革提供重要的力量支持。

[背景链接]

新的医疗改革是如此“设计”

核心理念:基本医疗卫生体系是面向全民的公共产品；

基本原则:保护基础，加强基层，建立机制；

基本路径:统筹安排，突出重点，循序渐进；

主要内容:基本医疗保障制度、基本医疗制度、初级卫生保健制度、基本公共卫生服务均等化、公立医院改革。

“十二五”的重要举措

重点突破:加快完善全民医保体系，巩固和完善基本药物制度和基层医疗机构新的运行机制，积极推进公立医院改革。

整体推进:继续推进基本公共卫生服务均等化，优化卫生资源配置，加快人才培养和信息化建设，加强药品生产流通和医疗卫生监管体制改革。

加大投入:实现“十二五”期间医疗改革投资和力度高于前三年的要求，切实落实“政府卫生投入增速高于财政经常性支出增速，政府卫生投入在财政运行支出中的比重逐步提高”。